Про уточнення (виправлення, зміни) списку виборців

 До Гайворонського районного суду

 Кіровоградської області

 м.Гайворон,26300, вул. Воровського, 3

 ПОЗИВАЧ: ________________

 (Прізвище, ім'я, по батькові)

 «______»__________ 19____ р.

 (дата народження)

 ____________________________

 (адреса проживання, поштовий індекс)

 тел. ___________ (якщо такий є)

 ВІДПОВІДАЧ:

 1) Відділ ведення Державного реєстру виборців

 Петрівського району Кіровоградської області

 ________________________________

 (адреса, поштовий індекс, телефон)

 2) Дільнична виборча комісія №_______

 територіального виборчого округу №____,

 яка розміщена за адресою:

 _______________________________

 (адреса, поштовий індекс, телефон)

Адміністративний позов

/про уточнення (виправлення, зміни) списку виборців/

 На підставі ст. 30 Закону України «Про місцеві вибори» мене включено до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.

Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме: зазначено________________________________________________

замість правильного: ______________________________________

Згідно паспорту серії _____ № ______________, виданого ___________________

 (зазначити вірні відомості про особу виборця)

На підставі викладеного, керуючись ст. 173 Кодексу адміністративного судочинства України ст. 6 Закону України «Про місцеві вибори», -

П Р О Ш У:

Внести зміни до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчий дільниці № _______________ територіального виборчого округу № _____________, змінивши неправильні відомості щодо, ______________________________________

 (прізвища, імені, по батькові, дати народження, адреси)

на________________________________________________________.

 Додаток:

 1. Копія адміністративного позову - 3 екз.

 2. Копія паспорту громадянина України.

 "___" ___________ 20__ року __________ ________

 (дата) (підпис) (ПІБ)