Заява про включення до списку виборців

 До Гайворонського районного суду

Кіровоградської області

 м. Гайворон, 26300, вул. Воровського, 3

 ПОЗИВАЧ: ____________________

 (Прізвище, ім'я, по батькові)

 «______»______________ 19____ р.

 (дата народження)

 ____________________________

 (адреса проживання, поштовий індекс)

 тел. _______________ (якщо такий є)

 ВІДПОВІДАЧ:

 1) Відділ ведення Державного реєстру виборців

 Петрівського району Кіровоградської області

 _______________________________ 

 2) Дільнична виборча комісія №_________

 територіального виборчого округу №_____,

 яка розміщена за адресою:

 ________________________________

 (адреса, поштовий індекс, телефон)

Адміністративний позов

/про включення до списку виборців/

Я, ______________________________________________________ ,

/прізвище, ім'я та по батькові/

є громадянином України і проживаю за адресою: ______________________, вул. (пров.)_________________________, буд. № ______, кв. №______.

__________________ 2015 року (число, місяць, рік) я звернувся до виборчої комісії дільниці №______ з метою реалізації свого виборчого права.

Однак, у виборчій комісії дільниці №_____ мені повідомили, що мене немає у списку виборців, у зв'язку з чим я позбавлений права проголосувати на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів.

Конституцією України та Законом України «Про місцеві вибори» визначено, що право голосу на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голівмають громадяни України, яким на день голосування виповнилося вісімнадцять років. Громадяни України, які мають право голосу на відповідних місцевих виборах, є виборцями. Підставою реалізації виборцем свого права голосу на місцевих виборах є його включення до списку виборців на виборчій дільниці.

Отже, згідност. 3 ЗУ «Про місцеві вибори» я маю бути включений до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчій дільниці №____ територіального виборчого округу №_____.

Керуючись ст. 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. 3 Закону України «Про місцеві вибори», -

ПРОШУ:

 Включити мене _____________________________________

 (ПІБ, дата народження, місце проживання)

до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів на виборчій дільниці №_____________ територіального виборчого округу № _________________.

Додаток:

1. Копія адміністративного позову – 3 екз.

2. Копія паспорту громадянина України.

3. Довідка дільничної виборчої комісії про відсутність даних про особу у списку виборців.

Дата                                                        Підпис                                     П.І.П.